24 juillet 2018 –

1. Ausgangslage

Die Novartis-Gruppe ist Inhaberin des Arzneimittels Lucentis. Die Verkehrsgenehmigung für dieses Arzneimittel umfasst die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration (Hiernach: AMD), welche von der Servizio Sanitaro Nazionale (Hiernach: SNN) (Nationaler Gesundheitsdienst, Italien) erstattet wird.

Die Roche-Gruppe ist Inhaberin des Arzneimittels Avastin. Es weist in der Struktur und pharmakologischen Zusammensetzung gewisse Unterschiede zu Lucentis auf. Einige Ärzte verschreiben Avastin auch für die Behandlung der AMD, obwohl dieses Anwendungsgebiet nicht von Verkehrsgenehmigung gedeckt ist. Für diese Anwendung wird Avastin aus seiner Originalverpackung entnommen und auf mehrere Einmalspritzen zur intravitrealen Injektion verteilt. Das italienische Recht lässt eine solche Off-Label-Anwendung im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit zu, wenn der Arzt dies für die Gesundheit seines Patienten als sinnvoll erachtet. Die Agenzia Italiana del Farmaco (Hiernach: AIFA) (Italienische Arzneimittelagentur) nahm 2014 Avastin für die Behandlung von AMD in die Arzneimittelliste, welche von der SNN erstattet werden, auf. Dies aber nur unter den Voraussetzungen gemäss Art. 2 Abs. 1 der Entscheidung NR. 622/2014. Das vorlegende Gericht nimmt an, dass diese aus einem rein wirtschaftlichen Aspekt erfolgte. Die Kosten einer Dosis für die intravitreale Injektoin zur Behandlung von AMD belaufen sich bei Lucentis auf 902 Euro und bei Avastin auf 82 Euro.

Die Novartis Farma bestreitet beim regionalen Verwaltungsgericht diesen Entscheid der AIFA. Ihr Konkurrent würde bevorzugt und der Marktanteil von Lucentis für die Behandlung der ADM erheblich verkleinert. Die Klage wurde abgewiesen, worauf Novartis Farma Berufung beim Staatsrat einlegte. Sie machen geltend, dass der Entscheid der AIFA „indirekt“ rechtswidrig sei, da das nationale Recht, auf welcher die Entscheidung basiert, gegen das Unionsrecht verstosse. Die AIFA bestreitet diese Annahme. Unter diesen Umständen hat der Staatsrat entschieden, das Verfahren auszusetzten und dem Gerichtshof diesbezügliche Fragen zur Vorabentscheidung vorzulegen.

2. Urteil

Mit seinen Fragen wollte das vorlegende Gericht feststellen lassen, ob die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden nationalen Massnahmen, die die Voraussetzungen festlegen, unter denen das nationale Krankenversicherungssystem aus wirtschaftlichen Gründen die Übernahme der Kosten für Avastin gewährt, die praktische Wirksamkeit der Richtlinie 89/105 und der Richtlinie 2001/83 (nachfolgend „RL“) sowie die der Union durch das von der Verordnung Nr. 726/2004 eingeführte zentralisierte Verfahren zugewiesenen Zuständigkeiten beeinträchtigen.

Der Gerichtshof führte aus, nach Art. 168 Abs. 7 AEUV lasse das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit und insbesondere für den Erlass von Vorschriften zur Regulierung des Arzneimittelverbrauchs im Hinblick auf die Erhaltung des finanziellen Gleichgewichts ihrer Krankenversicherungssysteme unberührt. Bei der Ausübung ihrer Zuständigkeit seien die Mitgliedstaaten allerdings verpflichtet, die Vorgaben des Unionsrechts zu beachten.

Das Arzneimittelrecht der Union verbiete weder die Off-label-Verschreibung eines Arzneimittels noch die Umpackung eines Arzneimittels im Hinblick auf eine Off-label-Anwendung, mache beides aber davon abhängig, dass Voraussetzungen eingehalten werden, die im Arzneimittelrecht der Union geregelt sind.

2.1. Zur zweiten Vorlagefrage

Der Gerichtshof entschied, Art. 3 Nr. 1 RL sei so auszulegen, dass Avastin, nachdem es gem. nationalen Massnahmen verpackt wurde, in den Anwendungsbereich der RL falle. Denn entscheidend für diese Frage sei der industrielle Charakter der Herstellung eines Arzneimittels (Rn. 55 f.). Die Ausnahmebestimmung der RL hingegen erfasse nur in einer Apotheke zubereitete Arzneimittel (formulae magistralis und officinalis). Die Anwendung von Art. 3 der RL hätte zur Folge, dass mehreren Bestimmungen der RL, die die Kontrolle von Arzneimitteln über das gesamte Vertriebsnetz sicherstellen sollen, der effet utile genommen würde (z.B. Art. 6 Abs. 1 Unterabs. 2 oder Art. 40 Abs. 2 Unterabs. 2).

2.2. Zur ersten Vorlagefrage

Art. 6 RL stehe nationalen Massnahmen, die die Voraussetzungen festlegen, unter denen Avastin für die Zwecke seiner Anwendung zur Behandlung von nicht von seiner Verkehrsgenehmigung erfassten ophtalmologischen Indikationen umverpackt werden kann, nicht entgegen (der Teil der Frage zu Art. 5 erübrigte sich somit). Einzuhaltende Voraussetzungen seien gem. Unionsrecht der Besitz einer Verkehrsgenehmigung sowie einer Herstellungserlaubnis. Darüber hinaus hielt der Gerichtshof in diesem Zusammenhang Art. 40 RL für einschlägig.

Das Umpacken von Avastin unter den Voraussetzungen der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden nationalen Massnahmen erfordere keine Verkehrsgenehmigung, da dieser Vorgang von einem Arzt mittels eines individuellen Rezepts verschrieben und von Apotheken für die Verabreichung dieses Arzneimittels im Krankenhaus vorgenommen werden könne. Auch eine Herstellungserlaubnis i.S.v. Art. 40 sei nicht erforderlich, so der Gerichtshof unter Hinweis auf die Schlussanträge des Generalanwalts (Rn. 76 ff.).

2.3. Zur vierten und dritten Frage

In Anbetracht der Antwort auf die erste Frage erübrigt sich eine Antwort auf die vierte Frage.

Zur dritten Frage: Einer nationalen Massnahme, die die AIFA ermächtigt, Arzneimittel wie Avastin, für deren Off-label-Anwendung der SSN die Kosten übernimmt, zu überwachen und gegebenenfalls Maßnahmen zum Schutz der Patientensicherheit zu ergreifen, stehen Art, 3, 25 und 26 der VO 726/2004 nicht entgegen. Die Umverpackung von Avastin erfordere unter den genannten Voraussetzungen keine Verkehrsgenehmigung. Die ausschliessliche Zuständigkeit der EMA bleibe somit unberührt. Mechanismen der Pharmakovigilanz, bei denen die zuständigen nationalen Behörden und die EMA einbezogen werden, würden durch die VO 726/2004 eingeführt.