BGer 9C_1/2018 vom 16. Oktober 2018

16. Oktober 2018 – Zur Frage, welcher Pflegebedarf sich aus den persönlichen und gesundheitlichen Verhältnissen im Lichte der WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Behandlung) ableiten lässt, ist von Art. 25a KVG auszugehen: Grundlage eines Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegepersonal zu Hause bildet der ärztliche Auftrag basierend auf der Bedarfsabklärung (Art. 8 KLV). Nur klar ausgewiesene und effektiv durchgeführte Leistungen werden vergütet. Leistungen, die über das Mass, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist, hinausgehen, können zurückgefordert werden (Art. 56 KVG).

Vorliegend erbrachte A, ein freiberuflich tätiger Pflegefachmann, für B, bei KPT obligatorisch versichert, Pflegeleistungen. Gestützt auf eine ärztliche Verordnung ersuchte A die KPT um Kostengutsprachen für Spitexleistungen. A und KPT konnten sich allerdings nicht über den Umfang der Kostengutsprachen einigen. Laut ärztlichem Gutachten verlief die Krankheit von B wechselhaft. Bis Oktober 2015 waren keine gesicherten ärztlichen Angaben über die reduzierte Notwendigkeit von täglichen Kontrollen vorhanden. Insoweit seien die Kontrollen als medizinisch indiziert zu qualifizieren, so das Bundesgericht. Von Oktober 2015 bis Februar 2016 bestand hingegen verminderter Bedarf für die Kontrollen. Diese hätten im Hinblick auf die WZW-Kriterien nicht täglich durchgeführt werden müssen. Sofern also die Beurteilung der Zeitspanne bis 2015 betroffen war, wurde die Beschwerde von A gutgeheissen.